1. INLEIDING
De druk die de coronapandemie op de gezondheidszorg uitoefent, zet ook de ontwikkeling van creatieve oplossingen extra kracht bij. De telemonitoringprojecten die ziekenhuizen en huisartsenpraktijken op eigen hout opgezet hebben, zijn hier een voorbeeld van. Eind 2020 ontplooide het RIZIV de “conventie voor telemonitoring van COVID-19-patiënten”. Deze conventie voorzag een forfaitair bedrag van 65 tot 100 euro per week per gemonitorde patiënt, afhankelijk van het type traject en de gebruikte meetapparatuur.
Het harde eindpunt van de conventie was het lichten van de druk op de zorgsector door een aantal hospitalisaties te vermijden of in te korten. De patiëntendoelgroep bestond dan ook uit twee delen. Enerzijds was er een prehospitalisatietraject voor patiënten die zich met COVID-19 symptomen bij de huisarts of spoedgevallendienst meldden maar op basis van hun risico- en symptoomstratificatie thuis konden verblijven indien nauw, vanop afstand, opgevolgd. Anderzijds was er een posthospitalisatietraject waarbij gedeeltelijk herstelde COVID-19-patiënten uit het ziekenhuis ontslagen werden met verdere thuismonitoring.
Deze "pilootconventie" is afgelopen op 30 juni 2022. Het KCE (Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg) heeft de resultaten van het project onder de loep genomen en hierover een uitgebreid rapport gepubliceerd. In dit artikel worden enkele conclusies uit dit rapport belicht met een bijzondere aandacht voor de rol die de eerste lijn in dit verhaal gespeeld heeft.
2. DE PROJECTEN
In de KCE-studie werden twaalf projecten bestudeerd. Elf hiervan werden opgezet en gecoördineerd vanuit een ziekenhuis. De conventie vereiste het opzetten van een samenwerking tussen verschillende zorgverleners vanuit de eerste- en tweede lijn, met name de huisarts, thuisverpleegkundige, het ziekenhuis, een telemonitor- en technisch team en de patiënt. In de praktijk is de beoogde samenwerking met zorgverleners van de eerste lijn beperkt gebleven. Bovendien hebben de telemonitoringteams slechts zelden rechtstreeks met huisartsen contact opgenomen om patiënten te bespreken.
Toch hebben vele huisartsenprakijken zelf een telemonitoringproject opgestart, doch zonder beroep te doen op de conventie. Een voorbeeld hiervan is SafeLink, het project dat uiteindelijk de meeste patiënten opgevolgd heeft.
3. IN DE PRAKTIJK
Patiënten werden door een telemonitoringteam vanop afstand opgevolgd. Dit team werd verbonden aan één- of meerdere verschillende diensten binnen een ziekenhuis of georganiseerd door een externe organisatie.
De telemetrie bestond uit het meten van parameters zoals zuurstofsaturatie en lichaamstemperatuur. Daarnaast werd dagelijks een vragenlijst ingevuld die peilde naar symptomen zoals dyspneu en inspanningsintolerantie. De parameters, vragenlijst, meetfrequentie en -apparatuur verschilde tussen de projecten, ziektefase en risicostratificatie. Door het nieuwe karakter van de pathologie waren er nog geen gevalideerde schalen ter beschikking waardoor er tussen de projecten verschillende symptoom- en risicostratificatieschalen gebruikt werden met diverse drempelwaarden voor alarmfasen. De meeste teams ondervonden problemen die leidden tot valse alarmen. Hierbij werden de drempelniveaus gewijzigd (voor alle- of individuele patiënten) om alarmmoeheid te voorkomen.
De projecten hebben op één van twee manieren de communicatie tussen de patiënt en het telemonitoringteam gefaciliteerd. Bij de passieve communicatie kregen de patiënten na de registratie van de parameters een feedbackscherm te zien, waarbij een kleurencode verdere instructies communiceerde. Bij een oranje code moest de meting een uur later herhaald worden. Bij een rode moest de huisarts, het telemonitoringteam of de spoedgevallendienst gecontacteerd worden. Bij de actieve communicatie werd er meermaals per dag via sms of telefoon met de patiënt contact opgenomen.
4. PATIËNTENBELEVING
Bij deze resultaten moet er rekening gehouden worden met een mogelijke selectiebias aangezien slechts een minderheid aan COVID-19-patiënten in de projecten geïncludeerd werd.
Patiënten rapporteerden dat ze door de opvolging een geruststellend effect en een gevoel van veiligheid ervoeren. Menselijk contact door terugkoppeling over de gezondheidstoestand en open communicatie met het telemonitoringteam droegen bij aan dit gevoel. Hierbij wordt verwacht dat de huisarts bij de opvolging betrokken is, aangezien deze beschouwd wordt als de persoon met de meest holistische visie op de gezondheid en degene is aan wie het beheer van het globaal medisch dossier is toevertrouwd.
Omgang met de telemetriesystemen en het ingeven van data vormden voor de meeste patiënten geen probleem. In het geval van een technisch probleem konden de patiënten contact opnemen met een thuisverpleegkundige of het telemonitoringteam. Negatieve ervaringen kwamen voort uit het krijgen van te veel waarschuwingen en te lange vragenlijsten die als niet-relevant werden ervaren voor de feitelijke toestand.
5. ERVARINGEN VAN EERSTELIJNSWERKERS
Alle geïnterviewde huisartsen stonden positief ten opzichte van telemonitoring en vonden ze het essentieel om zoveel mogelijk bij de projecten betrokken te zijn. Ze zien zichzelf als een belangrijke schakel door hun kennis van de persoon, medische voorgeschiedenis en sociale situatie. Zeker bij de opvolging van risicopatiënten wordt dit als cruciaal beschouwd. Doch, voor de meesten resulteerde de opvolgingsprojecten in een hogere werkdruk door bijkomende administratie en onderbrekingen van de workflow door waarschuwingen bij het overschrijden van een alarmdrempel.
Ook thuisverpleegkundigen stonden in het algemeen positief tegenover de projecten en geloofden dat het concept in de toekomst een belangrijke rol zal spelen in de thuiszorg. De capaciteit en organisatie van het verpleegkundig team is belangrijk voor een goede implementatie. Een belangrijke belemmering was dat thuisverpleegkundigen geen toegang tot de telemonitoringsystemen of de patiëntengegevens kregen.
6. OVERBRUGGEN VAN INNOVATIEVREES BIJ DE PATIËNT
De adoptie van nieuwe zorgmethoden wordt vaak bemoeilijkt door angst voor vernieuwing en het onbekende. In het rapport worden enkele strategieën besproken om deze innovatievrees bij patiënten te overbruggen:
- Samen met de patiënt de app en het telemetrie-apparatuur installeren en oefenen om de metingen correct uit te voeren en in te geven.
- Aanvullende informatie meegeven zoals een filmpje of brochure.
- Het opzetten van een toegankelijke helpdesk voor het oplossen van technische problemen.
- In alle fasen van de monitoring zorgverleners uit de eerste lijn waarmee de patiënt een therapeutische relatie heeft, betrekken.
- Patiënten betrekken bij het uittekenen, ontwikkelen en opzetten van technologietoepassingen en zorgpaden met telemonitoring.
7. LITERATUUR EN TOEKOMSTVISIE TELEMONITORING, BREDER DAN COVID-19?
Het KCE-rapport bevat een literatuuronderzoek naar de doeltreffendheid en kosteneffectiviteit van telemonitoring bij COVID-19. Hierbij werd er opgemerkt dat vele publicaties beweren dat telemonitoring kosteneffectieve methode kan zijn door o.a. het voorkomen en verkorten van ziekenhuisopnames. Door een gebrek aan kwaliteitsvolle economische studies is het echter nog niet mogelijk om een incrementele kosteneffectiviteitsratio te berekenen.
Om deze reden adviseert het KCE om ruimte te maken voor een onderzoekskader voor telemonitoring in de brede zin. Op deze manier kan er wetenschappelijk bewijsmateriaal verzameld worden om de monitoring op afstand van COVID-19 en andere pathologieën (chronisch, acuut, preventief) te standaardiseren, te verduurzamen en te bepalen welke patiëntengroepen het meeste baat hebben bij welke elementen van een zorgtraject met telemonitoring. Een voorbeeld van dergelijk onderzoek is hoe er recentelijk nog niet concreet aangetoond kon worden wat de toegevoegde waarde van een zuurstofsaturatiemeter bovenop tweemaal per dag tekstberichten is op de dertigdaagsoverleving zonder hospitalisatie.
8. CONCLUSIE
Er is aangetoond dat monitoring op afstand van COVID-19-patiënten een haalbare interventie is. Zorgprofessionals zijn bovendien bereid om telemonitoring uit te breiden naar andere pathologieën en hier samenwerkingsverbanden rond op te bouwen. Overheden dienen ondersteuning te bieden om dergelijke zorgpaden te ontwikkelen en een onderzoekskader voor telemonitoring in het algemeen op te zetten.
Binnen telemonitoring is een belangrijke rol voor eerstelijnswerkers weggelegd. Huisartsen en thuisverpleegkundigen hebben door hun nabijheid bij- en kennis over de patiënt een belangrijke troef in handen om opname- en therapietrouw in monitoringtrajecten te bevorderen. Desondanks worden zij vaak nog te weinig betrokken. Het spaarzaam delen van data over eerste- en tweedelijnsdossiers vormt een belangrijke drempel om een efficiënte workflow en betrokkenheid van de eerstelijnsgezondheidswerkers te bekomen. Een vorm van integratie is dan ook nodig.
De bijzondere uitdagingen die deze pandemie gevormd heeft, hebben tot gevolg gehad dat Belgische beleidsmakers en vele actoren uit de gezondheidszorg hun eerste ervaringen met telemonitoring hebben opgedaan. Proeft dit naar meer?
9. REFERENTIE
Cornelis J, Van Grootven B, Irusta LA, de Meester C, Christiaens W, Van Durme T, Dierckx de Casterlé B, van Achterberg T, Mistiaen P. Telemonitoring bij patienten met COVID-19 – Synthese. Health Services Research (HSR). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2022. KCE Reports 354As. D/2022/10.273/25. (Vanuit: KCE-RAPPORTEN)