Chronische nierinsufficiëntie: van onderdiagnose naar overzicht met populatiemanagement

Chronische nierinsufficiëntie (CNI) is een chronische aandoening die vaak onvoldoende wordt opgevolgd in de eerste lijn. Niet omdat huisartsen de ziekte niet kennen, maar omdat het weinig evident is deze aandoening in de praktijk op te volgen. In dit artikel gaan we dieper in op de aandoening, en bespreken we hoe populatiemanagement ondersteuning kan bieden bij identificatie en opvolging van CNI-patiënten.

Een stille aandoening

Chronische nierinsufficiëntie geeft in de vroege stadia zelden klachten. Patiënten voelen zich goed, waardoor de aandoening alleen opgemerkt wordt indien er gericht naar wordt gezocht. Pas wanneer de nierfunctie flink is gedaald, ontstaan er symptomen. Op dat moment is het vaak al te laat voor optimale interventie.

De diagnose chronische nierinsufficiëntie kan bovendien pas bevestigd worden over tijd. Pas bij herhaalde metingen van verminderde nierfunctie (glomerulaire filtratiesnelheid) of proteïnen in de urine over een periode van minstens drie maanden, kan gesproken worden van chronische nierschade. Deze longitudinale opvolging gestructureerd organiseren vormt vaak een uitdaging voor een drukke huisartsenpraktijk.

Hoe groot is het probleem?

Een grootschalige Duitse studie bracht recent de omvang van onderdiagnostiek in kaart. Onderzoekers analyseerden gedurende vijf jaar data uit 758 huisartsenpraktijken en volgden bijna 114.000 patiënten die volgens KDIGO-richtlijnen een diagnose nierinsufficiëntie zouden krijgen.

Het resultaat: slechts 47% van de patiënten met duidelijke aanwijzingen in laboresultaten kreeg effectief een diagnose. Bij patiënten met significante proteïnurie maar een normale nierfunctie bleef zelfs 78% onopgemerkt. Wanneer een diagnose wél gesteld werd, gebeurde dit gemiddeld bijna een jaar na de eerste uitgesproken symptomen.

Ook in België blijft CNI vaak ondergeregistreerd, zelfs wanneer de labowaarden beschikbaar zijn in het dossier. De ziekte wordt niet altijd als dusdanig gecodeerd, waardoor ze moeilijk te vinden blijft zonder gericht zoekwerk. Initiatieven zoals de nierinsufficiëntiebarometer van Intego zetten stappen in de goede richting, maar CNI gestructureerd opvolgen (en herhalingsonderzoek en/of screening aanvragen waar nodig) blijft een uitdaging.

Het zorgtraject als houvast, en zijn beperkingen

Indien de patiënt in België een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) lager dan 45 (mL/min/1.73m²) of persisterende proteïnurie heeft, komt deze in aanmerking voor een zorgtraject chronische nierinsufficiëntie. Dit zorgtraject organiseert opvolging via duidelijke afspraken tussen patiënt, huisarts en nefroloog. Helaas komt de patiënt deze afspraken niet altijd na, en is het moeilijk om op te volgen of de nodige onderzoeken adequaat en tijdig gebeuren.

Daarnaast vangt het zorgtraject niet alle CNI-patiënten op. Indien de patiënt beginnende of matige CNI heeft, valt deze buiten dit kader. Het is juist bij patiënten in deze categorie dat vroegtijdige interventies waardevol zijn. De progressie kan afgeremd worden door onder meer verdere diagnostiek naar de onderliggende etiologie, optimalisatie van het medicatieschema, betere bloeddrukcontrole, …

Screening: gericht en evidence-based

Maar hoe kunnen patiënten met CNI gericht geïdentificeerd worden? Het zou weinig evident zijn om de gehele praktijk te screenen. Zowel Domus Medica als internationale richtlijnen (KDIGO) richten zich voor screening op patiënten met een verhoogd risico: personen met diabetes, hypertensie, cardiovasculaire aandoeningen of een familiale voorgeschiedenis.

De screening is vrij eenvoudig: een periodieke bepaling van eGFR en proteïnurie (albuminurie bij diabeten). Indien een verminderde nierfunctie vroeg gedetecteerd wordt, kan via gerichte interventies voorkomen worden dat patiënten in een ernstiger stadium terechtkomen.

Overzicht houden zonder extra werklast

In de dagelijkse praktijk is het moeilijk om chronische aandoeningen systematisch op te volgen. Binnen een groepspraktijk ziet een patiënt regelmatig verschillende huisartsen of verpleegkundigen. Labowaarden en specialistenbrieven stromen binnen, maar relevante informatie wordt soms over het hoofd gezien. Ook worden personen met (risico op) CNI niet altijd tijdig opgevolgd.

Dit is waar populatiemanagement het verschil kan maken. Een gestructureerd praktijkoverzicht maakt het mogelijk om (risico)patiënten systematisch te identificeren en screening en opvolging op populatieniveau te organiseren. Relevante parameters zoals labowaarden, diagnoses, medicatie en onderzoeken worden overzichtelijk opgevolgd -eventueel in samenwerking met de verpleegkundige in de huisartsenpraktijk (VIHP)- en patiënten kunnen automatisch worden uitgenodigd voor metingen of controles.

Voor CNI betekent dit het in kaart brengen van patiënten met een verhoogd risico, screening van risicopatiënten, identificatie van zorgtrajecten en nagaan of aan alle voorwaarden is voldaan, opvolging of periodieke metingen zijn uitgevoerd, … Het gaat hier niet om meer of minder werk, maar vooral om gerichter werk.

Populatiemanagement als structurele aanpak

Populatiemanagement biedt een kader om opvolging van chronische nierinsufficiëntie gericht te organiseren. Door patiënten systematisch en volgens evidence-based richtlijnen in kaart te brengen, kan de praktijk proactief werken in plaats van reactief.

Voor primaire preventie betekent dit dat patiënten met diabetes, hypertensie of cardiovasculaire aandoeningen tijdig gescreend worden. Voor secundaire preventie gaat het om gerichte opvolging van patiënten met vastgestelde CNI, met aandacht voor het longitudinale verloop van de aandoening. Met een werkbaar overzicht kan de huisarts de klinische beslissingen nemen, terwijl de VIHP de opvolging coördineert. Deze aanpak vergemakkelijkt de samenwerking tussen huisarts en specialist, met een overzichtelijk zorgplan voor de patiënt.

---

Meer weten?

Wil je ontdekken hoe populatiemanagement in de praktijk werkt?

Op 18 februari organiseert Co-Medic in samenwerking met het Vlaams Artsensyndicaat en Arteveldehogeschool een webinar over populatiemanagement in de huisartsenpraktijk en de rol van de VIHP in de huisartsenpraktijk.

Meer weten? Bekijk het programma hier.

🗓️ Datum: 18 februari 2026
🕗 Tijd: 20:00 - 20:45
💻 Locatie: Online (Zoom)

Schrijf je hier in